ADSE: FÓRUM DOS BENEFICIÁRIOS - Como proceder em caso de acidentes de trabalho e/ou doenças profissionais
A ADSE (as nossas contribuições) não deve suportar despesas no âmbito dos acidentes de trabalho e doenças profissionais. E isso depende também dos beneficiários.
De acordo com a legislação em vigor (Decreto-Lei nº 503/99, de 20 de Novembro e Decreto-Lei nº 118/83, de 25 e Fevereiro (nº 2 do artº 43º) com as alterações introduzidas pelo Decreto-Lei nº. 234/2005, de 30 de Dezembro) a Direcção-Geral de Protecção Social aos Funcionários e Agentes da Administração Pública (ADSE) não suportadespesas no âmbito dos acidentes de trabalho e doenças profissionais.
Assim, sempre que um(a) trabalhador(a) acidentado(a) recorrer aos benefícios concedidos pela ADSE, a entidade empregadora (responsável pela aplicação do regime jurídico) deve verificar, em cada um dos recibos, qual o montante indevidamente suportado, contemplando esses valores no cômputo total das despesas, por forma a que os Serviços da SGMFAP reembolsem aquele Organismo dos referidos montantes. Para tal, poderá consultar a «tabela com os prestadores convencionados» constante do site da ADSE em http://www.adse.pt/ . Se da referida tabela não constarem os valores suportados por aquele Organismo (caso das intervenções cirúrgicas) deverá a entidade empregadora verificar esses valores junto dos Serviços competentes da ADSE.
Conforme estipulado pelo nº 11 do artº 11º, do DL 503/99, atualizado pela Lei n.º 82-B/2014, de 31/12, «quando a(o) sinistrada(o) optar por assistência médica particular, tem direito ao pagamento da importância que seria despendida em estabelecimento do serviço nacional de saúde», pelo que, no caso de assistência médica em estabelecimento de saúde privado, o(a) acidentado(a) é reembolsado(a) dos valores constantes das tabelas do Serviço Nacional de Saúde. Os montantes não reembolsados, por aplicação da referida tabela, serão considerados para entrega em sede de IRS, sendo emitida, pelos Serviços da SGMFAP, no final de cada ano, declaração para o efeito.
Para exemplificação apresenta-se um caso concreto (utilização do cartão da ADSE e, simultaneamente aplicação da tabela do SNS):
Um trabalhador(a) acidentado(a) efetuou, em Outubro de 2015, uma ressonância magnética lombo-sagrada (1 segmento) num estabelecimento de saúde privado, utilizando o cartão de beneficiário da ADSE. De acordo com a «tabela com os prestadores convencionados» a ADSE suportou o montante de € 120,00, tendo o(a) acidentado(a) suportado a quantia de € 30,00. Torna-se assim necessário reembolsar a ADSE, bem como o(a) trabalhador(a) acidentado(a) no valor a que este(a), eventualmente, tenha direito.
Assim: Valor constante da tabela do SNS: € 127,90 (Portaria nº 234/2015, de 7 de agosto – Código: 18043, em vigor a partir de 01.01.2015) Reembolso à ADSE: € 120,00 ( nºs 5 e 6 do artº 6º do DL 503/99) Reembolso ao(à) acidentado(a): € 7,90 (nº 11 do artº 11º do mesmo diploma), sendo, posteriormente, emitida em nome do(a) acidentado(a), «declaração para efeitos de dedução à colecta (IRS) no valor de € 22,10.
Fonte: Secretaria-Geral do Ministério das Finanças
Instrução de Processo de Acidentes de Trabalho e Doenças Profissionais
| 1. | Como devo instruir um processo? | |
| Sobre a instrução do processo poderá ser consultada a legislação em vigor e diversa documentação adicional nos sites desta Secretaria-Geral emhttp://www.sgmf.gov.pt/ /Serviços e da Direcção-Geral da Administração e do Emprego Público (DGAEP) em http://www.dgaep.gov.pt/ /Protecção Social. | ||
| 2. | Quais os documentos de despesa que devo apresentar para ser reembolsado? | |
| O reembolso das despesas far-se-á mediante apresentação dos originais dos documentos de despesa, não sendo passíveis de reembolso «notas de débito», «avisos de pagamento», «mod 14 da ADSE» ou fotocópias de documentos de despesa, devendo este tipo de documento, conforme o caso, ser substituído por factura ou recibo original. Excepcionalmente, o pagamento poderá ser efectuado através de original de 2ª via do documento, justificando a entidade empregadora o motivo do extravio do documento original. | ||
Obedecendo às normas contabilísticas em vigor, as faturas são sempre emitidas em nome da entidade empregadora e os recibos em nome do(a) trabalhador(a) acidentado(a). | ||
| 3. | Como deve o meu serviço confirmar o acidente em serviço ou doença profissional? | |
| A fundamentação para o pagamento dos documentos de despesa relacionados com o acidente em serviço/de trabalho ou a doença profissional, deve ser confirmada pelo serviço ou organismo responsável, pelo que, nos documentos de despesa, deve ser aposta a expressão «acidente de trabalho» ou «doença profissional», por forma a que seja estabelecido o respetivo nexo de causalidade com o mesmo, devendo ainda constar do processo todas as prescrições, relatórios, declarações, etc., emitidos pelo médico assistente do(a) trabalhador(a) acidentado(a). Pela mesma razão, todas as consultas e/ou internamentos, devem constar do Boletim de Acompanhamento Médico (Anexo II). | ||
| 4. | A ADSE suporta despesas no âmbito de acidentes de trabalho e doenças profissionais? | |
| De acordo com a legislação em vigor (Decreto-Lei nº 503/99, de 20 de Novembro e Decreto-Lei nº 118/83, de 25 e Fevereiro (nº 2 do artº 43º) com as alterações introduzidas pelo Decreto-Lei nº. 234/2005, de 30 de Dezembro) a Direcção-Geral de Protecção Social aos Funcionários e Agentes da Administração Pública (ADSE) não suportadespesas no âmbito dos acidentes de trabalho e doenças profissionais. Assim, sempre que um(a) trabalhador(a) acidentado(a) recorrer aos benefícios concedidos pela ADSE, a entidade empregadora (responsável pela aplicação do regime jurídico) deve verificar, em cada um dos recibos, qual o montante indevidamente suportado, contemplando esses valores no cômputo total das despesas, por forma a que os Serviços da SGMFAP reembolsem aquele Organismo dos referidos montantes. Para tal, poderá consultar a «tabela com os prestadores convencionados» constante do site da ADSE em http://www.adse.pt/ . Se da referida tabela não constarem os valores suportados por aquele Organismo (caso das intervenções cirúrgicas) deverá a entidade empregadora verificar esses valores junto dos Serviços competentes da ADSE. | ||
| 5. | E caso seja assistido(a) num estabelecimento de saúde privado? | |
| Conforme estipulado pelo nº 11 do artº 11º, do DL 503/99, atualizado pela Lei n.º 82-B/2014, de 31/12, «quando a(o) sinistrada(o) optar por assistência médica particular, tem direito ao pagamento da importância que seria despendida em estabelecimento do serviço nacional de saúde», pelo que, no caso de assistência médica em estabelecimento de saúde privado, o(a) acidentado(a) é reembolsado(a) dos valores constantes das tabelas do Serviço Nacional de Saúde. Os montantes não reembolsados, por aplicação da referida tabela, serão considerados para entrega em sede de IRS, sendo emitida, pelos Serviços da SGMFAP, no final de cada ano, declaração para o efeito.
Para exemplificação apresenta-se um caso concreto (utilização do cartão da ADSE e, simultaneamente aplicação da tabela do SNS): Um trabalhador(a) acidentado(a) efetuou, em Outubro de 2015, uma ressonância magnética lombo-sagrada (1 segmento) num estabelecimento de saúde privado, utilizando o cartão de beneficiário da ADSE. De acordo com a «tabela com os prestadores convencionados» a ADSE suportou o montante de € 120,00, tendo o(a) acidentado(a) suportado a quantia de € 30,00. Torna-se assim necessário reembolsar a ADSE, bem como o(a) trabalhador(a) acidentado(a) no valor a que este(a), eventualmente, tenha direito. Assim: Valor constante da tabela do SNS: € 127,90 (Portaria nº 234/2015, de 7 de agosto – Código: 18043, em vigor a partir de 01.01.2015) Reembolso à ADSE: € 120,00 ( nºs 5 e 6 do artº 6º do DL 503/99) Reembolso ao(à) acidentado(a): € 7,90 (nº 11 do artº 11º do mesmo diploma), sendo, posteriormente, emitida em nome do(a) acidentado(a), «declaração para efeitos de dedução à colecta (IRS) no valor de € 22,10. | ||
| 6. | Tenho direito ao reembolso de despesas de transporte? | |
| Conforme referido no artigo 14º do já citado Decreto-Lei nº 503/99, de entre os transportes adequados ao estado de saúde do trabalhador(a), deve optar-se pelo que envolva menor encargo. Assim, as despesas com transportes, são pagas mediante a apresentação de documento comprovativo do ato que motivou a deslocação (consulta, fisioterapia, meios auxiliares de diagnóstico, junta médica, etc.), dos recibos originais das despesas efetuadas e, se for o caso, da justificação médica da necessidade do tipo de transporte utilizado (ex: ambulância, táxi ou viatura própria). Sempre que justificada, pela entidade empregadora, a utilização de transporte do próprio acidentado, por não ser viável a utilização dos transportes públicos, as despesas são pagas mediante o preenchimento do boletim de itinerário, visado pela mesma entidade empregadora (dirigente com competência para o efeito), cujo modelo (modelo da INM) se encontra o anexo ao «Manual de Acidentes em Serviço e Doenças Profissionais» que pode ser extraído do «site» da DGAEP. O reembolso das despesas, por utilização de carro próprio, é efectuado através do preenchimento mensal do boletim de itinerário, do qual conste o montante final a reembolsar (nº de quilómetros X o valor por quilómetro). O valor a reembolsar (subsídio de transporte) é na presente data de €0,11/Km, conforme disposições legais conjugadas dos artº 22º do Decreto-Lei nº 106/98, de 24 de abril, al.) b) do §4º da Portaria n.º 1553-D/2008, de 31 de dezembro e n.º 4 do art. 4º do Decreto-Lei n.º 137/2010, de 28 de dezembro. | ||
| 7. | Posso requerer subsídio por assistência a terceira pessoa? | |
| Há lugar à atribuição do «subsídio por assistência de terceira pessoa» (artºs 16º e 17º), sempre que o(a) trabalhador(a) sinistrado(a) apresente certificação médica de que está impossibilitada(o) de praticar, com autonomia, os atos indispensáveis à satisfação das necessidades básicas da vida quotidiana (atos relativos à alimentação, locomoção e cuidados de higiene pessoal) sem a assistência permanente de outra pessoa, indicando o médico assistente a duração previsível dessa impossibilidade.
Assim, a referida certificação compete ao médico assistente, no caso de incapacidade temporária absoluta, ou à Junta Médica da CGA, no caso de incapacidade permanente. O pagamento far-se-á mediante o preenchimento do respectivo requerimento, visado pelo dirigente com competência para o efeito, cujo modelo se encontra disponível na Internet no site desta Secretaria-Geral em «serviços prestados», no espaço reservado aos «acidentes de trabalho e doenças profissionais» (formulários). O montante a reembolsar (remuneração mínima mensal garantida ou prestação social por dependência) consta de decreto-lei e portaria publicados anualmente pelo Governo sendo, no primeiro caso (remuneração mínima mensal garantida), igual à remuneração comprovadamente paga a quem presta a assistência (através de apresentação de recibo), até ao limite da remuneração mínima mensal garantida para os trabalhadores e trabalhadoras do serviço doméstico (nº 2 do artº 17º). Caso não seja feita a prova do pagamento (através da emissão de recibo), aquele montante é igual ao valor de idêntico subsídio do regime das prestações familiares (cf. Portaria anualmente publicada pelo Governo). Após aposentação do(a) trabalhador(a) acidentado(a), cabe à Caixa Geral de Aposentações o pagamento do referido subsídio (artº 35º do Dl/503/99, atualizado pela Lei n.º 82-B/2014, de 31/12). | ||
| 8. | Quando e como se deve requerer exame de junta médica da ADSE? | |
| No caso de a ausência ao serviço por motivo de acidente de trabalho exceder 90 dias consecutivos, é promovida, pela entidade empregadora, a apresentação da(o) sinistrada(o) a exame de junta médica com competência para justificar as faltas subsequentes, sem prejuízo da possibilidade de verificação do seu estado de saúde pela mesma junta, sempre que a entidade empregadora o julgue conveniente. A verificação e a confirmação da incapacidade temporária, a atribuição da alta ou a sua revisão, previstas nos artigos 19º e 20º do DL 503/99 e a emissão do parecer referido no artigo 23º competem à junta médica da ADSE. Compete à entidade empregadora ao serviço da qual ocorreu o acidente requerer à ADSE a realização do exame da junta médica e suportar os respectivos encargos, incluindo os relativos à eventual participação de um médico indicado pelo sinistrado. Para efeitos de liquidação dos documentos de despesa por parte da SGMFAP, deve a entidade empregadora (quando for o caso) anexar ao processo as deliberações das juntas médicas até à alta definitiva, não sendo reembolsadas as despesas que, eventualmente, tenham sido realizadas após aquela data. Deste modo, apenas haverá direito a reembolso e/ou liquidação de despesas se, após a data da alta do médico assistente ou, se for o caso, da Junta Médica da ADSE,se verificar a reabertura do processo de acidente de trabalho, de acordo com o estipulado no artº 24º do referido diploma. Neste caso, o reembolso das despesas far-se-á a partir da data do requerimento apresentado pelo(a) trabalhador(a) acidentado(a) à entidade empregadora, cumpridos que estejam os formalismos exigidos no referido artigo 24º do DL nº 503/99, de 20 de Novembro, atualizado pela Lei n.º 82-B/2014, de 31/12. |
Juntas Médicas e Verificação Domiciliária da Doença
A ADSE, I.P. é a entidade responsável pela realização das juntas médicas, em todo o país, e verificação domiciliária da doença, na região da Grande Lisboa, aos trabalhadores em funções públicas abrangidos pelo regime convergente.
Cabe à entidade empregadora solicitar a realização de junta médica e verificação domiciliária da doença aos seus trabalhadores, o qual deve ser feito através da ADSE Direta. Esta plataforma digital permite ainda a consulta do estado do processo e o resultado da junta médica.
Cada secção da junta médica da ADSE, I.P., é constituída por dois médicos, um dos quais preside e, no caso das juntas médicas por acidentes de trabalho, pode ainda ser integrada por um médico da escolha do trabalhador.
Atendendo que é da competência da ADSE a verificação da doença, nas suas diversas componentes, mas exercida por conta e no interesse das entidades empregadoras, cabe a estas suportar os respetivos encargos, os quais perfazem os seguintes valores:
- Junta médica por doença natural – 45,00 €
- Junta médica por acidente de trabalho – 55,00 €
- Verificação domiciliária da doença – 45,00 €
Como se processa o pedido de verificação da incapacidade?
Na ADSE Direta, na funcionalidade de pedido de Junta Médica e Verificação Domiciliária, irá constar no final, antes da submissão, o seguinte texto “A partir de 30 de outubro de 2017, as sessões de junta médica e de verificação domiciliária da doença, serão oneradas nos termos do n.º 1, da Portaria n.º 324/2017, de 27 de outubro, sendo os custos daí decorrentes, da exclusiva responsabilidade dessa entidade empregadora”, que terá de ser selecionado pela entidade, em como tomou conhecimento e concorda.
Quem apura os encargos
A ADSE I.P. apura os encargos por entidade empregadora, relativamente aos trabalhadores presentes às sessões de Juntas médicas por doença natural, Juntas médicas por acidentes de trabalho e verificações domiciliárias da doença realizadas.
Como se apuram os encargos
Os encargos acima apresentados são devidos por cada sessão de junta médica ou verificação domiciliária da doença a que os trabalhadores sejam submetidos.
Qual a periodicidade do apuramento destes encargos
A ADSE I.P. apura mensalmente os valores por entidade empregadora e disponibiliza o documento de despesa na conta corrente da mesma na ADSE Direta.
Como se processa a validação dos encargos
A validação será realizada à semelhança do atual procedimento das “Notas de Reembolso”, sendo que o detalhe de cada fatura mensal poderá ser verificado pela entidade empregadora na respetiva conta corrente na ADSE Direta.
Como se processa o pagamento dos encargos da entidade empregadora
Por cada apuramento mensal a que corresponde uma fatura, a ADSE, I.P. irá gerar um Documento Único de Cobrança (DUC) e disponibilizá-lo-á na área de DUC’s emitidos da entidade empregadora na ADSE Direta, tendo esta que proceder à liquidação do valor no período que vier a ser indicado.
Se pretender mais esclarecimentos, utilize o nosso Atendimento Online, em “Sou entidade empregadora”, no tema “Juntas médicas”.
Consulte aqui a legislação sobre Juntas Médicas e Verificação Domiciliária da Doença.
Fonte: ADSE , em 7/03/2019
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